Толтыру күні: 21.11.2024 16:28:28 (автоматты түрде пайда болады)
Баруға жоспарланған емхана Көкшетау, Әуелбеков көш., 129/20 Орал, Ихcанов көш., 52 Атырау, Құлманов көш., 1 ("Гранд Атырау" ТК) Өскемен, Нұрсұлтан Назарбаев Ияңғылы, 29/23 Алматы, Қабанбай Батыр көш., 122а Алматы, Розыбакиев көш., 105Б Алматы, Шолохов көш., 15 Нұр-Сұлтан, Сарайшық көш., 5, ВП11 Нұр-Сұлтан, Абай Ияңғылы, 28 Нұр-Сұлтан, Қажымұқан көш., 12
Жынысыңыз ер әйел
Келесі құжатпен танысып шығыңыз:
1. Сіз клиникаға жүгінгенге дейін соңғы 14 күннің ішінде оқшаулау режимінде немесе өзін-өзі оқшаулауда болдыңыз ба? Ия Жоқ
2. COVID-19 бойынша бақылауда болған, кейіннен ауырған адаммен соңғы 14 күннің ішінде тығыз байланыс болды ба? Ия Жоқ
3. COVID-19 диагнозы зертханалық расталған адаммен соңғы 14 күннің ішінде тығыз байланыс болды ба? Ия Жоқ
4. Сіз COVID-19 пациенттерді тестілейтін емханаға немесе медицина орталығына бардыңыз ба? Ия Жоқ
5. СІЗ соңғы 14 күннің ішінде бір немесе бірнеше симптомдарды байқадыңыз ба?
Температураның 37.5С-тан жоғары жоғарылауы
жөтел (құрғақ немесе аздаған қақырықпен)
ентігу
шаршау
кеуде қуысының бітелу сезімі
миалгия – бұлшықеттің ауыруы
белгілердің ешқайсысы
6. COVID-19 ауруына ПТР талдауын тапсырдыңыз ба? Иә Жоқ
+ -
Жалған мәлімет беру, халықтың санитарлық-эпидемиологиялық саулығын қамтамасыз ету саласындағы заңнаманы бұзу жауапкершілікке әкеп соқтыратынын түсінемін.
1. Тіс дәрігеріне соңғы рет жүгінген уақыт
2. Аллергия (дәрілік, тағамдық, басқа)? Ия Жоқ
мұрынның бітелуі,
есекжем,
жөтел,
түшкіру
ісіну
Квинке ісігі
бірінші (I),<
екінші (II),
үшінші (III),
төртінші (IV)
резус-фактор:
оң
теріс
4. Келесі аурулардың қайсысына шалдыққансыз: Жүрек (стенокардия, демікпе)
Бүйрек
Бауыр
Асқазан-ішек жолдары
Өкпе
Бұл аурулар аталмаған
5. Жұмыс қысымы
Келесі аурулардың қайсысына шалдыққансыз: Жоғары қан қысымы Ия Жоқ
Төмен қан қысымы
6. Булығу, естен тану, бастың айналуы бола ма Ия Жоқ
7. Кесіп алғаннан кейін ұзақ қан кетуі байқалады ма Ия Жоқ
8. Диабет Ия Жоқ
9. Қабылдайтын дәрілер бар ма Ия Жоқ
атауын көрсетіңіз
10. Басыңыздың жарақаттары болды ма? Ия Жоқ
11. Болған гепатит А (Боткин ауруы) Ия Жоқ В немесе С гепатиттері Ия Жоқ
12. ЖИТС, венерологиялық аурулар Ия Жоқ
13. Мерзімді түрде пайда болатын ауыз қуысындағы жаралар, герпес Ия Жоқ
14. Бруксизм (түнде тіс қайрау) Ия Жоқ
15. Гаймор қойнауының ауруы Ия Жоқ
16. Есірткі құралдарын тұтынасыз ба? Ия Жоқ
17. Шылым шегесіз бе? Ия Жоқ
18. Әйелдер үшін: Жүктілік Ия Жоқ
мерзімі
Денсаулық жағдайыңыз туралы қосымша мәліметтерді жазыңыз
Мен сауалнаманың барлық тармақтарына шынайы жауап бердім
Маған міндетті профилактикалық тексерулерден өткен жағдайда ғана (6 айда 1 рет) емдеу мен протездеу нәтижелерінің белгілі бір мерзіміне қол жеткізе алатыным мәлім.
Тіс дәрігерінің қабылдауына дейін дәрілік препараттарды қабылдаған жағдайда, бұл туралы дәрігерге хабарлау керектігін білемін.
Мен дәрігердің қабылдауының алдында ҚР ДСМ 23.05.2011 жылы №312 Бұйрығының №1 Қосымшасына сәйкес Микрореакцияға қан талдауын тапсыру қажеттігін білемін.
